Костно-суставной туберкулез представляет собой специфическое воспалительное заболевание, которое развивается при гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза из внутренних органов, в первую очередь легочной ткани.
Патологический процесс поражает кости с хорошо развитым губчатым веществом и богатой микроциркуляцией: тела позвонков, эпифизы и диафизы длинных губчатых костей. Плечо, бедро, предплечье, голень, все отделы позвоночного столба и сопряженные суставы наиболее часто вовлекаются в воспаление при туберкулезной инфекции костей.
Болезнь встречается как у взрослых, так и у детей, при этом в детском возрасте патология развивается стремительно и вызывает тяжелые анатомо-физиологические осложнения из-за особенностей строение костей и активного периода роста организма. Туберкулез костей и суставов при несвоевременной диагностике и терапии приводит к формированию горба, искривлению костей, полной неподвижности пораженных суставов, атрофии мышц, нарушению двигательной активности в виде параличей и парезов.
Фазы развития заболевания
В большинстве случаев болезнь появляется в результате активного туберкулеза легких, при котором происходит генерализация инфекционного процесса по кровеносным и лимфатическим путям. Среди туберкулеза не легочной локализации наиболее часто встречается поражение позвоночника (40%), тазобедренного (25%) и коленного сустава (20%). Диссеминации патогенных возбудителей специфического воспаления способствуют следующие факторы риска:
- инфекционные заболевания с длительным течением и частыми обострениями;
- неполноценное питание, голодание;
- неудовлетворительные социально-бытовые условия;
- иммунодефициты, в том числе ВИЧ/СПИД;
- хронические стрессовые нагрузки;
- переохлаждение, физическое перенапряжение;
- лечение иммуносупрессорами, глюкокортикоидами, химиотерапия.
Внешний вид больного с туберкулезом позвоночника – образование кифоза (горба)
Специфический процесс формируется в миелоидном веществе красного костного мозга, где появляются туберкулезные гранулемы – эпителиоидные бугорки, которые склонны к слиянию, образованию конгломератов, распаду с характерным творожистым некрозом. В зависимости от распространенности патологического процесса, различают несколько фаз заболевания. Преартритическая, артритическая, постартритическая фаза называется в случае поражения суставов трубчатых костей и преспондилитечская, спондилитическая, постспондилитическая – при патологии позвоночника.
Преартритическая, преспондилитическая фаза
Характеризуется появлением специфического туберкулезного остита, инфекция локализуется в пределах костной ткани, не распространяется на окружающие анатомические структуры. Воспалительный процесс расположен в глубине трубчатой кости, эпифиза или диафиза, склонен к длительному малосимптомному течению, в результате чего возникают трудности с определением первичного очага диссеминации инфекции. Постепенно разрушаются костные трабекулы, разряжается костная ткань, возникают явления остеопороза.
Артритическая, спондилитическая фаза
Характеризуется возникновением и прогрессирующим развитием специфического артрита и спондилита. При этом туберкулезное поражение достигает кортикального (внешнего) слоя костей или проникает в полость суставов через синовиальную сумку. Вследствие этого развивается перифокальное воспаление мягких тканей с образованием свищей или синовиальной оболочки (синовит) с появлением специфического выпота в полость сустава.
При поражении позвоночника туберкулезное воспаление может распространяться на окружающие ткани внутридисковым и внедисковым путем. В первом случае патологический процесс разрушает межпозвоночный диск, дистрофические нарушения хрящевой ткани приводят к нарушению подвижности позвоночного столба. Во втором случае воспаление достигает кортикального слоя позвонков, разрушает его, поражает мягкие окружающие ткани с образованием натечных абсцессов. При распространении инфекции в задние отделы позвоночного столба поражается спинной мозг.
Постартритическая, постспондилитическая фаза
Характеризуется устойчивым или временным прекращением воспалительного туберкулезного процесса с сохранением или прогрессированием анатомо-физиологических нарушений, сформированных в период активной стадии болезни. Кифозы, сколиозы, деформации суставов, разрушение и искривление костей различной степени тяжести в полной мере выявляются в этой фазе туберкулезного поражения.
Клинические проявления заболевания
Болезни коленных суставовКлиническая картина костно-суставного туберкулеза зависит от фазы развития болезни, характера патологического процесса и локализации специфического воспаления, возрастной группы больного.
У взрослых заболевание на начальном этапе протекает без явных клинических проявлений, длительность периода от гематогенного заноса микобактерий до появления первых симптомов может составлять несколько лет.
Поэтому трудно определить первичный очаг распространения инфекции, который к тому времени может зарубцеваться. Это связано с прочным строением костных балок и плотным кортикальным слоем костей в возрасте старше 20 лет. Крепкий иммунитет и хорошие социальные условия часто приводят к самостоятельному рассасыванию туберкулезных бугорков в преартритической (преспондилитической ) фазе болезни.
Напротив, в детском возрасте патологический процесс протекает быстро и проявляется яркой клинической картиной. Несовершенство иммунитета у ребенка даже в удовлетворительных условиях быта и при полноценном питании способствует развитию и прогрессированию заболевания. У пациентов младшего и среднего детского возраста (до 12 лет) костные балки и кортикальный слой костей имеют тонкую, хрупкую структуру, а костный мозг богат сосудистой сетью. Эти анатомические особенности обуславливают занос микобактерий из первичного очага (легкие), быстрое расплавление костной ткани, разрушение кортикального слоя, деформацию суставов.
Рентгенограмма позвоночника – стрелками указан участок разрушения тела позвонка (секвестрация)
Туберкулезный спондилит
Спондилит туберкулезной природы встречается довольно часто и занимает второе место после туберкулеза легких. В преспондилитической фазе взрослых пациентов беспокоит слабость, снижение работоспособности, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37-37,5 градусов), боли в области позвоночного столба неопределенной локализации. Болевой синдром усиливается в результате длительной физической нагрузки и уменьшается после отдыха, особенно ночного сна. Ребенок становится менее подвижным, вялым, капризным, ухудшается аппетит и интерес к окружающему миру. Туберкулезный спондилит в первую фазу диагностируется редко из-за скудности клинической картины и негативных результатов рентгенологического обследования.
Более яркие симптомы появляются в спондилитическую фазу, которая в начальном периоде характеризуется распространением инфекции за пределы костного очага и усилением интоксикации. При этом нарастает болевой синдром, который может напоминать реберную невралгию, ишиас, радикулит и требует дифференциальной диагностики с этими заболеваниями неспецифической природы.
Поражение шейного отдела позвоночного столба вызывает боли в затылке, руках и пальцах, грудного отдела – покашливание, дискомфорт в животе и пояснице, пояснично-крестцового отдела – боли по ходу следования седалищного нерва.
Мышцы спины становятся ригидными, напряжение мышечного каркаса нарушает подвижность позвоночника, изменяется осанка и походка, появляется лихорадка. При поражении спинного мозга формируются парезы, параличи, нарушение функций тазовых органов (недержание мочи и кала).
Рентгенограмма разрушенного правого тазобедренного сустава (слева) туберкулезным процессом
В стадию разгара болезни нарастает интоксикационный синдром – температура тела достигает фебрильных цифр (38-39 градусов), ухудшается аппетит, снижается масса тела, характерна потливость. Усиление болевых ощущений связано с переходом туберкулезного воспаления на соседние позвонки и разрушением межпозвоночных дисков. Становятся невозможными движения в пораженных отделах позвоночного столба, атрофируются мышцы спины, появляется деформация позвоночника и грудной клетки. В области патологического процесса формируются свищевые ходы с выделением белесого гноя и частиц разрушенной кости (секвестры) на фоне покраснения окружающих тканей. Выявляются натечные абсцессы в заглоточном пространстве, в области средостения и поясницы, на бедре и промежности.
В постспондилитической фазе снижаются явления интоксикации, утихает болевой синдром, закрываются свищи, рассасываются или обызвествляются натечные абсцессы. На первый план выходят анатомические деформации позвоночника, которые проявляются в виде сколиозов, кифозов, изменения формы грудной клетки, спондилезов и спондилоартрозов, ухудшение функционирования внутренних органов, атрофии мышечного каркаса спины. Рецидивы специфического процесса возникают часто и протекают тяжело.
Туберкулезный коксартроз
Туберкулез тазобедренного сустава сопровождается поражением преимущественно вертлужной впадины и головки бедренной кости. При этом специфическая инфекция первоначально попадает в диафизы или метафизы бедра, а затем грануляционная ткань расплавляет суставную сумку, разрушает хрящевую ткань и суставные поверхности кости. Вследствие нарушения анатомических структур тазобедренный сустав деформируется и теряет функциональную активность.
Протезирование правого тазобедренного сустава
В начальной фазе болезни появляется общее недомогание, снижение аппетита, слабость. В пораженной ноге периодически возникает тупая ноющая боль после физической нагрузки, длительной ходьбы, появляется хромота в конце дня. Отдых и ночной сон успокаивают болевой синдром, поэтому пациенты на этой стадии заболевания редко обращаются к врачу. В артритическую фазу нарастают симптомы интоксикации – повышается температура, появляется озноб, потливость. Боль в нижней конечности становится нестерпимой, что приводит к резкому ограничению подвижности. Больная нога находится в согнутом состоянии, приведенная к бедру здоровой нижней конечности, развивается поясничный лордоз.
Постепенно формируется атрофия мышц бедра, утолщение кожной складки в области патологического процесса (синдром Александрова). Специфическое воспаление синовиальной оболочки приводит к накоплению выпота в тазобедренном суставе, увеличению его в объеме, покраснению кожи над местом патологии. Нередко формируются натечные абсцессы в области промежности, поясницы, передней и внутренней поверхности бедра с последующим образованием свищей. В постартритическую фазу выявляется деформация сустава и нарушение двигательной активности конечности, общее состояние улучшается, снижается болевой синдром.
Туберкулезный гонартроз
Туберкулез коленного сустава встречается реже специфического поражения бедра. Для патологического процесса характерны те же стадии, которые развиваются при спондилите и коксартрозе. В начале заболевания больных беспокоят периодические боли в колене при ходьбе, которые прекращаются после непродолжительного отдыха. Прогрессирование туберкулеза вызывает поражение синовиальной сумки и полости сустава, в результате чего резко нарушается его двигательная активность, нарастает интоксикация, усиливается болевой синдром.
На снимке представлен туберкулез коленного сустава
Накопление воспалительного экссудата вызывает припухлость в месте поражения, покраснение кожи и повышение местной температуры. Контрактура колена приводит к атрофии мышц голени, в детском возрасте преждевременно окостеневают ядра роста в эпифизах, что вызывает укорочение конечности. Формирование натечных абсцессов на голени и стопе приводит к появлению свищей, трофических нарушений, присоединению вторичной инфекции. В период затихания болезни деформация костей голени и коленного сустава нарушает его полноценную подвижность.
Терапия костно-суставного туберкулеза
Лечение туберкулеза костей и суставов проводят хирургическим методом на фоне специфической комплексной антибактериальной терапии до и после операции (фтивазид, стрептомицин, ПАСК). Пораженная конечность или позвоночник подлежат иммобилизации на период активной фазы патологического процесса. Для этого используют гипсовую повязку, кроватку, лонгеты при условии госпитализации в специализированные туберкулезные стационары и санатории. Различают несколько видов хирургического вмешательства:
При костно-суставном туберкулезе часто проводят хирургическое лечение для сохранения функции суставов и позвоночника
- радикальные операции – полное удаление разрушенных тканей костей и суставов;
- восстановительные операции – возобновление нормальной функции пораженных структур опорно-двигательного аппарата путем пластического замещения аналогичной тканью или имплантантами искусственного происхождения;
- реконструктивные операции – эндопротезирование костей и суставов при значительном разрушении и тяжелых анатомических дефектах.
Немаловажное значение имеет полноценное питание с повышенным содержанием белка (до 120 грамм/сутки), кальция, витаминов. Нежирное мясо животных, птицы, молочные продукты, фрукты и овощи должны входить в ежедневный рацион. Рекомендуют длительные прогулки на свежем воздухе, солнечные ванны, постепенное увеличение двигательной активности. В период реабилитации назначают физиопроцедуры и комплекс лечебной физкультуры.
Туберкулез суставов при ранней диагностике и проведении комплексной терапии имеет благоприятный прогноз. Особое внимание необходимо уделять детям и взрослым, страдающим легочной формой заболевания, а также лицам, состоящим в контакте с туберкулезными больными, низким социальным уровнем жизни, имеющим иммунодефициты. При развитии болезни лечение необходимо начинать на ранних стадиях патологического процесса, что значительно снизит анатомическую деформацию опорно-двигательного аппарата и поможет сохранить полноценную двигательную функцию суставов.
Добавить комментарий