Что такое гематогенный остеомиелит

Впервые в медицинскую практику термин «остеомиелит» был введен в 1831 году Reynaud, и в дословном переводе с латыни он означает воспаление костного мозга. Действительно, начинается патологический процесс всегда с тканей костного мозга и только затем распространяется на прочие элементы кости – на спонгиозный, кортикальный слой, надкостницу, а у новорожденных и маленьких детей – даже на ростковую зону кости и эпифиз с хрящевой тканью. Именно поэтому под названием остеомиелит понимают такие патологические состояния, как сам остеомиелит, остит, периостит и хондрит.

В зависимости от того, как попала инфекция в костный мозг, различают гематогенный остеомиелит и экзогенный. В первом случае патогенные микроорганизмы приникают в ткань костного мозга с током крови с первичного очага, во втором болезнь возникает, например, вследствие открытых переломов, хирургических вмешательств, огнестрельных ран.

Теоретически остеомиелит может возникать в любой кости человеческого организма, но на практике чаще всего встречается поражение плечевых, лучевых, локтевых, бедренных и большеберцовых костей (длинных трубчатых), иногда поражаются отдельные сегменты позвоночника. Отдельно стоит упомянуть об одонтогенном остеомиелите верхней и нижней челюсти, о котором подробно рассказано в этой статье. Среди взрослых мужчины страдают данной патологией чаще женщин.

Своевременная диагностика и лечение остеомиелита – это очень трудоемкая и сложная задача. Прогноз зависит от состояния здоровья человека и полноты применяемых лечебных мероприятий, в том числе адекватного хирургического вмешательства. Летальность от осложнений острого гематогенного остеомиелита в виде сепсиса колеблется от 10 до 75%, а инвалидность от хронических форм болезни достигает 10%.

В данной статье речь пойдет о гематогенном остеомиелите и его острой и хронической форме.

Острый гематогенный остеомиелит (ОГО)

Данная форма остеомиелита самая распространенная и считается классической. Развивается при попадании патогенных микроорганизмов в костный мозг из внутрикостных сосудов. В зоне риска находятся дети возрастом 3-14 лет, но могут болеть и новорожденные, и взрослые, и пожилые люди.

Причины

Непосредственной причиной, по которой развивается острый гематогенный остеомиелит, является попадание в костный мозг патогенных бактерий, которые вызывают гнойное воспаление. В 80-90% случаев возбудителем болезни является стафилококк (золотистый). Но в последние годы растет значение в развитии остеомиелита таких микробов, как протей, синегнойная и кишечная палочка (грамотрицательная флора), а также встречаются смешанные инфекции (микст-инфекции).

Золотистый стафилококк – самая частая причины гематогенного остеомиелита

Входные ворота для инфекции могут быть самые разные. Например, у новорожденных это гнойные заболевания пупочной ранки, кожи и слизистых оболочек, у детей младшего возраста – гнойные отиты, у старших – кариозные зубы, хронические инфекции ЛОР-органов, у взрослых – инфицированные раны, гнойные заболевания подкожной жировой клетчатки и кожи.

Для развития воспаления костного мозга и кости недостаточно лишь проникновения инфекции, для этого необходимо стечение нескольких неблагоприятных факторов, например:

• наличие в организме очагов хронической инфекции как постоянного очага проникновения патогенных микроорганизмов в кровь (кариозные зубы, хронический тонзиллит, аденоиды, фурункулы и др.);
• сенсибилизация организма к конкретному виду возбудителя;
• сниженная иммунная защита;
• физическое истощение;
• нерациональное питание и недоедание;
• отсутствие здорового сна;
• жизнь в условиях хронического стресса;
• наличие хронической соматической патологии, например, сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности.

У новорожденных детей входными воротами для инфекции, которая может вызвать развитие гематогенного остеомиелита, часто является пупочная ранка

Патогенез, или механизм развития

К сожалению, до конца механизм развития остеомиелита еще не раскрыт, несмотря на то, что данная болезнь известна врачам уже на протяжении столетий. На сегодняшний день существует несколько теорий, которые пытаются объяснить, как и почему развивается остеомиелит.

Сосудистая (тромбоэмболическая) теория

Сосуды, которые питают внутреннюю часть кости, образуют достаточно широкую сеть. При этом значительно увеличивается их суммарный просвет, что ведет к уменьшению скорости кровотока в них и, соответственно, повышает риск развития микротромбов и микроэмболов. Из-за этого могут развиваться некротические процессы в костном мозге, которые при присоединении инфекции трансформируются в гнойное воспаление костного мозга, то есть начинается остеомиелит.

Аллергическая теория

В исследованиях на животных было доказано, что сами по себе патогенные микроорганизмы вызывают остеомиелит только в 18% случаев, в то время как после сенсибилизации (повышенный аллергический фон) болезнь наступала в 70% случаев. Это послужило началом формирования теории об аллергической природе остеомиелита, согласно которой любое негативное влияние на сенсибилизированный организм сопровождается развитием асептического воспаления, в том числе и в тканях костного мозга.

Такое воспаление ведет к замедлению кровотока и сдавливанию сосудов гранулемами (накопление клеток аллергического воспаления). При таких условиях попадание хотя бы одного патогенного микроба может спровоцировать нагноение и развитие остеомиелита.

Сенсибилизация организма к антигенам тех или иных микроорганизмов способствует развитию остеомиелита

Нервно-рефлекторная теория

Согласно данной теории, любое негативное воздействие на организм вызывает рефлекторный генерализированный спазм сосудов, в том числе и в тканях костного мозга. Это, по описанным выше механизмам, приводит к развитию асептического некроза кости. В случае, когда к нему присоединяется пиогенная флора, развивается гнойное воспаление и остеомиелит.

Все эти теории объясняют различные варианты начала патогенного процесса. Далее процесс развивается по одному «сценарию». В очаге внутри кости происходит активное размножение микробов и накопление гноя. Это сопровождается значительным повышением давления внутри костного канала и разъедания кости в месте наименьшего сопротивления.

В случае прорыва гноя в сторону эпифиза кости, он попадает в суставную полость с развитием гнойного артрита. Гной так же может распространяться в сторону надкостницы, отслаивая ее. В случае большого количества секрета происходит прорыв надкостницы и попадание гнойного содержимого в мягкие ткани. В таком случае заболевание осложняется межмышечной флегмоной. Также гной может выходить наружу через свищевое отверстие на коже. Если это происходит, состояние пациента улучшается, а острый остеомиелит переходит в хроническую форму. Следует отметить, что данный вариант течения болезни считается наиболее благоприятным для больного.

Схематическое течение гематогенного остеомиелита

Среди менее удачных исходов болезни следует выделить такие варианты:

1. Обширное вовлечение кости в гнойное воспаление, прорыв надкостницы в нескольких зонах и образование большой околокостной флегмоны, которая прорывается наружу несколькими свищевыми ходами. В результате развиваются множественные мышечные спайки и контрактуры, которые становятся причиной инвалидности пациента.
2. Генерализация инфекции на весь организм с развитием септицемии и септикопиемии. В результате развивается септический шок, полиорганная недостаточность и летальный исход.
3. Образование секвестров (костный фрагмент, который свободно находится в полости костномозгового канала). Секвестры образуются в результате гнойного воспаления и отторжения компактного или губчатого вещества пораженной кости. Такой секвестр может самостоятельно рассосаться (это наблюдается у детей и молодых людей), может выйти наружу через свищевой ход, а может постоянно персистировать внутри и поддерживать воспалительный процесс. Обнаружение секвестров рентгенологическим методом является доказательством наличия у пациента остеомиелита и показанием к его хирургическому удалению.

В некоторых случаях спасти жизнь пациента с гематогенным остеомиелитом не удается, летальный исход наступает из-за развития септического шока

Признаки болезни и ее формы

Существует очень много классификаций, которые описывают клинические формы и варианты течения острого гематогенного остеомиелита, но наиболее приемлема классификация Т. П. Краснобаева, согласно которой выделяют 3 клинические формы ОГО.

Токсическая (адинамическая) форма

В данном случае болезнь начинается очень быстро (молниеносно) на фоне полного здоровья. Первыми симптомами являются высокая температура (40-41ºС), потеря или нарушение сознания, признаки коллапса, снижение артериального давления, рвота. Состояние пациента очень тяжелое, на коже появляются петехиальные кровоизлияния.

Из-за тяжести течения болезни и шокового состояния пациента очень сложно обнаружить местные признаки поражения кости, которые позволяют распознать остеомиелит. Риск летального исхода очень высокий, как правило, смерть наступает на протяжении первых 2-3 дней от начала заболевания, при этом чаще всего так и не удается распознать остеомиелит. Такая форма течения ОГО наблюдается в 10% случаев.

Септикопиемическая форма

Также относится к тяжелым формам течения болезни с проявлениями токсического шока, но в данном случае местные признаки поражения кости уже имеют место. Начало недуга острое с повышением температуры к гипертермическим цифрам, признаками интоксикации, нарушением работы жизненно важных органов и систем. При этом появляется выраженный болевой синдром в пораженной кости из-за высокого внутрикостного давления и повреждения надкостницы. Именно последнее и дает возможность вовремя заподозрить остеомиелит и начать интенсивное лечение.

Местная форма

Она считается легкой и отличается от двух описанных преобладанием местных признаков над общими. Первым симптомом заболевания выступает резкая боль в поврежденной кости. Спустя 2-3 дня можно заметить местный отек и покраснения кожи над пораженным участком.

Отек, покраснение, боль и нарушение функции конечности – основные местные признаки остеомиелита

Методы диагностики

В диагностике остеомиелита применяют как лабораторные, так и инструментальные методики. В общем анализе крови, в первую очередь, обращает на себя внимание сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление незрелых форм лейкоцитов в периферической крови (палочкоядерных, миелоцитов, метамиелоцитов), лейкоцитоз (при генерализированных формах возможна и лейкопения). Скорость оседания эритроцитов растет в пределах 20-50 мм/час, иногда и выше. Резко возрастает содержание СРБ. Может развиваться гипохромная форма анемии.

В общем анализе мочи могут наблюдаться неспецифические признаки инфекции – появление белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, снижение относительной плотности мочи. Также можно наблюдать специфические изменения в случае острой почечной недостаточности при молниеносных формах ОГО.

Биохимический анализ крови отображает развитие воспалительного процесса в организме, также можно выявить нарушение того или иного органа (печени, почек) в случае токсического течения ОГО.

Основное значение в диагностике остеомиелита занимает рентгенография пораженной кости. Но, к сожалению, очевидные признаки патологии на рентгеновских снимках появляются очень поздно – спустя 2-4 недели от начала болезни. Но опытный рентгенолог может заметить минимальные изменения, которые появляются на 3-5 день недуга (у детей). При этом выявляют рентгенологические признаки пятнистого остеопороза и линейного периостита.

Рентгенография позволяет с уверенностью поставить диагноз остеомиелита, но спустя 2-3 недели от начала заболевания

В конце первого месяца болезни появляются очевидные признаки остеомиелита – внутрикостные секвестры.

Методом ранней диагностики ОГО является пункция кости и костного мозга. Если при этом хирург получает гнойное содержимое, то диагноз не вызывает сомнений. Кстати, такая пункция является не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как позволяет эвакуировать часть гнойного содержимого или все, а также промыть кость антибиотиками и антисептиками.

В некоторых случаях приходится прибегать к дополнительным методикам исследования – УЗИ, компьютерная томография, инфракрасное сканирование и пр.

Принципы лечения

С момента установления диагноза пациент нуждается в срочном и всестороннем лечении. Терапия должна быть начата не позже 2 суток от начала недуга. В таком случае удается добиться успеха в 95% случаев ОГО. Лечебная тактика имеет 3 основных направления.

Воздействие на очаг воспаления

Хирургическое вмешательство – неотъемлемая часть любого лечения остеомиелита. Вид и объем оперативного вмешательства зависит от фазы течения воспалительного процесса. Чаще всего применяют введение игл специальной конструкции для декомпрессии внутрикостного очага гнойного воспаления. Они позволяют не только снизить давление внутри костного канала и уменьшать боль, а также препятствуют дальнейшему распространению гноя, позволяют доставлять непосредственно в место воспаления антибиотики, антисептики, протеолитические ферменты и пр. лекарственные средства.

Игла К. П. Алексюка, которая применяется для пункции, дренирования и внутрикостной антибиотикотерапии при гематогенном остеомиелите

Необходимость внутрикостного введения антибиотиков объясняется тем, что при остеомиелите нарушено внутрикостное кровоснабжение, и необходимая терапевтическая концентрация лекарственного средства может быть достигнута только таким путем. Длительность внутрикостной антибиотикотерапии составляет 3-4 недели. Препараты подбирают вначале эмпирическим путем, а затем в соответствии с данными антибиотикограммы (посев выделений на питательные среды с определением возбудителя инфекции и изучение его чувствительности к антибактериальным средствам).

Местное лечение острого гематогенного остеомиелита – дренирование кости иглами Алексюка

В случае распространения гнойного процесса под надкостницу и мышцы, хирург выполняет щадящие разрезы для выполнения дренирования. В случае гнойных артритов осуществляют их пункцию с эвакуацией гнойного содержимого.

Воздействие на микроорганизм

Заключается в проведении рациональной антибиотикотерапии. В первые сутки препараты вводят внутримышечно, внутривенно, интрамедулярно и внутрикостно с помощью специальных игл. После устранения септических признаков продолжают вводить антибиотики только местно. Курс лечения должен длиться 3-4 недели и обязательно учитывать данные антибиотикограммы.

Без антибиотиков успешное лечение остеомиелита невозможно

Воздействие на макроорганизм

Данное направление лечения учитывает механизмы развития остеомиелита и считается патогенетическим. Пациентам назначают противоаллергические препараты, иммуномодуляторы, переливания донорской плазмы, гаммаглобулины, дезинтоксикационную терапию, витамины, кортикостероиды, кардиотропные и вазотропные средства, медикаментозную коррекцию осложнений, которые возникли.

Возможные осложнения и последствия

Еще советуем:Лечение остеомиелита антибиотиками

Осложнения гематогенного остеомиелита можно разделить на общие и местные. К общим осложнениям недуга относятся:

• развитие пневмонии;
• бактериальный эндокардит;
• недостаточность почек;
• печеночная недостаточность;
• амилоидоз различных органов;
• полиорганная недостаточность;
• сепсис, септический шок и смерть.

К местным осложнениям можно отнести:

• патологические переломы поврежденных костей и вывихи суставов;
• формирование ложного сустава, анкилоза конечности, контрактуры;
• нарушение роста поврежденной конечности у ребенка;
• деформация конечности, которая сопровождается ее неполноценностью и приводит к инвалидности.

Последствия перенесенного остеомиелита

Хронический гематогенный остеомиелит

Хроническая форма гематогенного остеомиелита может быть первичной и вторичной.

Вторично-хронический гематогенный остеомиелит

Данную форму патологии следует рассматривать как осложнение ОГО, которое развивается на фоне поздней диагностики и позднего лечения, его неадекватности.

Когда ОГО переходит в хроническую форму, отмечается значительное улучшение состояния пациента, исчезают признаки интоксикации и септицемии. Температура снижается до уровня субфебрильной, болевой синдром значительно снижается в своей интенсивности. Частично восстанавливается функция пораженной конечности. Среди местных признаков отмечают рецидивирующее появление и закрытие свищей, выделение из них гнойного содержимого, секвестров.

В периоды ремиссии отмечается хорошее самочувствие пациента, патология практически ничем себя не проявляет. Если развивается обострение, состояние больного быстро ухудшается, повышается температура, появляется боль в поврежденной кости, нарастают симптомы интоксикации. Из свищевых ходов появляется гнойное отделяемое, вновь нарушается функция конечности.

Диагноз такой формы остеомиелита не предоставляет трудностей. Подтвердить его можно с помощью рентгенографии, фистулографии.

Хронический остеомиелит

Первично-хронический гематогенный остеомиелит

Развивается заболевание практически без симптомов и не имеет классической первичной острой фазы течения. Как считают исследователи, такая форма остеомиелита развивается у людей с высокой реактивностью иммунной системы при низкой вирулентности патогенных микроорганизмов. Данное течение остеомиелита еще называют атипичными формами болезни.

К ним относятся:

• абсцесс Броди;
• склерозирующий остеомиелит Гарре;
• альбуминозный остеомиелит Олье;
• антибиотический остеомиелит Попкирова;
• опухолеподобный остеомиелит.

Пациенты с абсцессом Броди не предъявляют практически никаких жалоб, абсцесс Броди представляет собой ограниченное скопление гноя внутри кости. Боль может возникать только при повышенной нагрузке на кость или постукивании по ней. Образование может сохраняться бессимптомно на протяжении нескольких лет. Диагностировать можно с помощью рентгенографии.

Так выглядит абсцесс Броди на рентгенограмме

Альбуминозный остеомиелит Олье развивается в условиях, когда патогенный микроорганизм не способен превратить первичный асептический транссудат в гной. При этом наблюдается выраженная инфильтрация околокостных тканей на фоне незначительной болезненности. Первые признаки в виде боли и припухлости появляются спустя 1-2 месяца от начала болезни.

Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро. Пациент жалуется на умеренную боль в конечности, которая усиливается ночью, нарушение нормальной функции конечности, повышение температура до 38 градусов. Недуг отличается наличием периодов обострения и ремиссии. Свое название склерозирующий недуг получит из-за выраженной реакции склерозирования костномозгового канала после проведенного оперативного вмешательства.

Антибиотический остеомиелит Попкирова возникает на фоне нерациональной и неоправданной антибиотикотерапии. Медикаменты, которые принимает пациент, не достигают бактерицидной концентрации в костной ткани, поэтому не уничтожают микроорганизм полностью, а приводят к его медленному размножению и инкапсуляции, что и становится причиной поддержания вялотекущего воспалительного процесса в кости.

Читайте также:
Посттравматический остеомиелит
Прогноз в лечении миелита спинного мозга

Опухолеподобный остеомиелит также отличается отсутствием острой стадии течения. Как правило, диагностируется спустя 8-9 месяцев от начала своего развития. Первые симптомы – нарушение функции конечности, например, хромота, увеличение конечности в объеме, что очень схоже с развитием опухоли костной ткани.

Лечение хронического гематогенного остеомиелита, как и ОГО, является комплексным. Применяют антибиотикотерапию с внутрикостным введением препаратов, хирургическое вскрытие и дренирование гнойных очагов, радикальное оперативное удаление патологических участков кости, секвестров.

Важно помнить, что успех в лечении остеомиелита и его исход зависят от своевременности диагноза, полноценного и комплексного лечения, а также правильно составленной программы восстановления.