Привычный вывих

Вывих представляет собой смещение суставных поверхностей костей, происходящее под механическим воздействием или вследствие развития деструктивного процесса в суставе. В первом случае причиной вывиха почти всегда является непрямая травма (например, падение на кисть выпрямленной руки). Патологические изменения при артрите, артрозе, поли- и остеомиелите также могут повлечь за собой нарушение взаимного расположения костей.

В большинстве случаев вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением связочно-сухожильного аппарата, а также мышц, нервов и кровеносных сосудов. При отсутствии адекватного лечения или из-за сильного растяжения капсулы сустава и связок кости смещаются повторно: возникает так называемый привычный вывих.

Причины

Привычный вывих является результатом травматического повреждения (первичного вывиха). Отличие в том, что для его появления не требуется значительных усилий, достаточно лишь неосторожного, резкого движения. Например, резкий взмах руки может спровоцировать привычный вывих в плечевом суставе. То есть выполнение повседневных действий вполне способно привести к появлению данного состояния.

Наиболее часто вывих повторяется в плечевом суставе, спустя несколько месяцев с момента получения травмы. Такая избирательность объясняется особой подвижностью, поскольку плечевое сочленение обеспечивает движения в трех плоскостях. Столь высокий объем двигательной активности может приводить к нарушению стабильности в суставе и возникновению различных повреждений.

В плечевом суставе есть три основных элемента – лопаточная впадина, ключица и плечевая кость. На конце впадины расположена суставная губа – фиброзный хрящ в виде кольца, который встречается только в плечевом и тазобедренном суставе. Данное анатомическое образование служит для надежной фиксации частей плечевого соединения.

В глубине возле сустава плеча находится так называемая вращательная манжета – функциональная группа мышц и сухожилий, которая обеспечивает стабилизацию и вращательную способность плечевой кости. При нарушении стабильности кость плеча выходит за анатомические границы сустава (вывих), а в случае повторного смещения происходит привычный вывих.

Механизм развития и виды

В результате вывиха или подвывиха нарушается целостность суставной сумки и окружающих ее связок. Из-за этого возникает нестабильность и неустойчивость, поскольку каркас из связок и мышц не выдерживает давления головки плечевой кости.

Патологический процесс неизбежно приводит к разобщению иннервации, и нервные окончания подают искаженные импульсы к мышечным структурам. Разбалансированность функций вызывает ухудшение состояния, а нарастающая нестабильность создает условия для повторных вывихов. Со временем частота вывихов увеличивается и может достигать 10 раз за год.

Больше чем в половине случаев диагностируются посттравматические вывихи, которые могут быть компенсированными и декомпенсированными. Компенсированный вывих отличается тем, что сохраняется структура и функция сустава. Если мышечно-связочный аппарат достаточно силен и развит, то он начинает работать в усиленном режиме, и обеспечивает нормальную подвижность конечности. Затем следует стадия субкомпенсации, когда во время движений возникает хруст и щелчки, сопровождаемые болевым синдромом.

Декомпенсационная стадия характеризуется резким снижением мышечного тонуса – рука становится визуально тоньше и отвисает. Кроме этого, при любом движении слышен треск и щелчки в суставе. Верхняя конечность заметно слабеет и атрофируется.

Существует несколько видов вывихов:

• передний – головка плечевой кости смещается вперед;
• задний – происходит отрыв суставной губы;
• нижний – головка плечевой кости уходит книзу.

При падении на вытянутую руку движение превышает физиологическую норму, в результате капсула сустава разрывается головкой плечевой кости и выпадает из лопаточной впадины

Наиболее часто встречается передний вывих, гораздо реже диагностируется заднее смещение костей. Нижний вывих происходит крайне редко и имеет характерный симптом: пациент не способен опустить руку, и вынужден держать ее постоянно в приподнятом положении.

Советуем почитать:Как вправить вывих плеча

Вывих может иметь три степени тяжести:

• нулевую, без смещения суставной поверхности головки кости;
• первую, когда кость смещается незначительно и не выходит за анатомические границы;
• вторую, при которой плечевая кость выходит за край суставной впадины, но может возвращаться обратно после прекращения силового воздействия;
• третья степень наиболее тяжелая, и означает выход плечевой кости из сустава без возврата к физиологическому положению.

Если смещения головки кости не произошло, и повреждение компенсируется силой тренированных мышц, то привычный вывих не развивается. В данном случае имеет место привычный подвывих, при котором сохраняются точки соприкосновения костных поверхностей.

Несмотря на кажущуюся легкость, такие повреждения протекают достаточно мучительно и сильно снижают качество жизни. Ситуация усугубляется тем, что клиническая картина имеет размытый характер, и человек может не придавать значения проблеме в течение долгого времени.

Диспластическая нестабильность в суставе, возникающая вследствие болезней опорно-двигательного аппарата, достаточно редко приводит к вывихам. В большинстве случаев она компенсируется слаженной работой мышц.

Вероятность развития привычного вывиха выше у молодых людей, в пожилом возрасте повторные смещения костей регистрируются в результате неправильного лечения первичной травмы. Причиной может быть грубое вправление вывиха, чрезмерная или ранняя физическая нагрузка в реабилитационный период, а также недостаточная или слишком кратковременная иммобилизация конечности.

Факторами риска могут быть следующие:

• большой размер и шаровидная форма головки плечевой кости;
• растяжение суставной капсулы;
• небольшая и уплощенная лопаточная впадина;
• слабые и неразвитые мышцы вращательной манжеты, включая парезы и параличи.

Симптомы

Привычный вывих проявляется приблизительно через полгода с момента вправления травматического вывиха. Частота повторов сильно варьируется: у одних пациентов рецидив происходит не чаще двух раз в год, другие сталкиваются с вывихом по нескольку раз в день.

Стоит отметить, что регулярный выход костей за анатомические границы приводит к патологическим изменениям внутри сустава, а также к сокращению временных промежутков между рецидивами.

Так как головка плечевой кости занимает неправильное положение, ограничивается двигательная активность. Сустав постепенно деформируется, и может наблюдаться частичная либо полная потеря чувствительности руки вследствие отека и сдавления нервных окончаний.

Характерные признаки привычного вывиха:

• симптом Вайнштейна. Затруднены как активные, так и пассивные (с помощью другого человека или врача) движения, плохо сгибается рука в локтевом суставе;
• симптом Голяховского. Данный тест проводится так: пациент стоит спиной к стене, отступив на расстояние 20-30 см, поднимает руки вверх и пытается дотянуться до стены кистями. При наличии вывиха в плече это возможно только при повороте всего корпуса;
• симптом Бабича. Рефлекторный мышечный контроль, затрудняющий выполнение пассивных движений;
• симптом Хитрова. При опускании плеча увеличивается промежуток между акромиальным отростком и большим плечевым бугорком вследствие атрофии дельтовидной мышцы;
• симптом ножниц Иовлева-Карелина. Проявляется в отставании пораженной руки от здоровой при одновременном поднятии вверх.

Повязка-косынка – это простой и удобный способ перевязывания, исключающий непроизвольные движения конечности

Меры неотложной помощи

При подозрении на вывих необходимо обеспечить конечности неподвижность. Сделать это можно с помощью косыночной повязки, материалом для которой может послужить любая ткань соответствующего размера. Лучше всего использовать хлопчатобумажную ткань, например, марлю, придав ей форму равнобедренного треугольника. Минимальный размер повязки – 80х80х110 см. Квадратный платок тоже подойдет.

В данном случае косыночная повязка необходима для того, чтобы зафиксировать руку. Поэтому сначала конечность сгибают в локтевом суставе, затем средняя часть треугольника подводится под предплечье. Два конца косынки завязываются на задней части шеи, третий край обхватывает зону выше локтя и закрепляется булавкой.

Категорически запрещается самостоятельное вправление вывиха. Во-первых, вывих можно спутать с переломом, во-вторых, существует риск повреждения кровеносных сосудов и нервов. Вправлением костей должен заниматься только специалист, который проводит процедуру под местным наркозом.

Диагностика

Основной методикой диагностирования вывиха является рентгенография, которая выполняется в передне-задней и аксиальной проекции. Передне-задний снимок делается в положении внутренней ротации сустава, чтобы выявить возможный костно-хрящевой дефект суставной поверхности плечевой кости.

Рентгенограмма позволяет выяснить наличие или отсутствие перелома, определить развитие остеопороза в зоне большого бугорка плечевой кости. Применяются и другие исследования – электромиография, УЗИ, МРТ и артроскопия.

Существует около 50 методик вправления вывихов, но все они требуют максимального расслабления мышц. Поэтому перед процедурой пациенту вводят седативные и анестезирующие средства (например, Промедол + Новокаин)

Лечение

Консервативная терапия применяется только в случае первичного вывиха или нестабильности сустава. В отдельных случаях возможно лечение привычного вывиха при малом количестве рецидивов, но не более трех.

Основная цель – купирование болевого синдрома и воспаления, что достигается путем приема нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак, Трамадол, Солпадеин). Чтобы избавить пациента от острой или хронической боли, применяются новокаиновые блокады надлопаточного нерва. Строго по показаниям делаются внутрисуставные инъекции с Гидрокортизоном или Дипроспаном.

Однако в подавляющем большинстве случаев необходима операция, которая позволит убрать разрывы и фрагменты отмерших тканей, восстановить целостность суставной губы, мышц и связок. Хирургическое лечение привычного вывиха заключается в подшивании и фиксации связок артроскопическим методом, то есть без разреза.

С помощью небольшого прибора, артроскопа, врач может увидеть состояние сустава во всех деталях и произвести необходимые манипуляции. Оторвавшаяся суставная губа крепится к впадине якорными фиксаторами, грамотный выбор и техника установки которых обеспечивает прочность соединения.

При наличии костных отломков концов суставной впадины проводится артропластика: на их место пересаживается фрагмент клювовидного отростка вместе с мышцами. Конструкция закрепляется металлическими винтами

В случае застарелого вывиха чаще всего требуется открытая операция через небольшой разрез. В ходе проведения артротомии врач имеет возможность ушить растянутую капсулу, что является несомненным преимуществом открытого метода.

Стоит отметить, что при отсутствии лечения или отказе от операции высока вероятность осложнений. Следствием повторяющихся вывихов нередко становятся такие патологии, как остеоартроз, плечелопаточный периартрит, а также развивается синдром соударения плечевого сустава (импиджмент-синдром). Эти заболевания сопровождаются неутихающим болевым синдромом с тенденцией к усилению в ночное время.

Массаж в области плечевого сустава – заключительный этап лечения, необходимый для улучшения кровообращения и укрепления околосуставных структур – связок, мышц и сухожилий

Реабилитационный период

После оперативного вмешательства проводят иммобилизацию конечности съемной шиной. Ее нужно периодически снимать для выполнения лечебной гимнастики. Сначала разрабатываются кисти и пальцы, спустя две недели можно делать упражнения для плеча по принципу «от простого к сложному».

Следует иметь в виду, что процесс восстановления движений в плечевом суставе может быть довольно болезненным и требует от пациента терпения. Допускается даже принимать обезболивающие лекарства, чтобы облегчить выполнение ЛФК.

В период восстановления врач назначает физиопроцедуры, массаж и ношение ортопедических изделий. Среди наиболее эффективных методик можно отметить УВЧ, магнитотерапию, лазер, фонофорез и электромиостимуляцию. Прогноз после проведения операций благоприятный, работа поврежденного сустава восстанавливается в более чем 90% случаев.