Синдром Бадда-Киари

К синдрому Бадда-Киари статистический учет относит сложную патологию печеночных вен, учтенную в МКБ-10 в группе «Эмболий и тромбозов других вен» с кодом I82.0. Он впервые описан британским хирургом Баддом и патологоанатомом из Австрии Киари во второй половине 19-го века как тромбоз на уровне соединения печеночной и нижней полой вен. Это приводит к сокращению вывода крови из печеночных долек.

Со временем в медицине появился термин «болезнь Бадда-Киари». Сторонники относят к этой форме вторичное повреждение венозной системы печени при различных заболеваниях, даже выделяют особенности патологии: синдром Бадда-Киари связывают с проявлением острого тромбоза, а заболевание с аналогичным названием относят к внутреннему воспалению сосудов (тромбофлебиту) с фиброзом внутрипеченочных вен.

Приверженцы старого термина объясняют разницу острой и хронической формой течения. Клинические симптомы в обоих случаях не отличаются: патология вызывает боли в животе, значительное увеличение печени, асцит (увеличенный живот за счет скопления жидкости).

Выявляется синдром довольно редко: 1 случай на 100 тысяч населения. Чаще страдают женщины в возрасте 40- 50 лет.

Причины

До настоящего времени 30% случаев выявленного синдрома Бадда-Киари остаются неясными, их называют идиопатическими. Выясненные причины отличаются по происхождению, но все приводят к нарушению проходимости печеночных вен.

Механическое сужение — возможно в связи со следующими состояниями:

• врожденным заращением, недоразвитием сосудов (нижней полой и печеночной вены);
• травмой живота;
• последствием оперативного вмешательства;
• длительным парентеральным питанием больного (через внутривенный катетер);
• осложнением процедуры катетеризации полой вены.

Сдавление вен различными опухолевыми процессами, метастазами (почечноклеточная, гепатоцеллюлярная карциномы, рак надпочечников, миосаркома нижней полой вены, опухолевое разрастание стенки правого предсердия) имеет место в 9% случаев.

Повышенная свертываемость крови включает заболевания сердца, сосудов и изменения в синтезе клеточных элементов:

Рекомендуем вам почитать:Причины воспаления сустава на ноге

• застойные явления при сердечной недостаточности;
• тромбоцитоз, полицитемия, эритремия (18% случаев вместе с коагулопатиями);
• коагулопатии, связанные с дефицитом протеинов, антитромбина;
• нарушения, вызванные приемом оральных контрацептивов, беременностью;
• серповидноклеточная анемия;
• системные васкулитные заболевания.

Хронические воспалительные заболевания тонкого и толстого кишечника, болезни печени.

Осложненное течение хронических инфекций (туберкулеза, сифилиса, амебиаза, эхинококкоза), глистной инвазии.

Что происходит в венах печени?

От большей массы печени венозная кровь собирается по трем крупным сосудам диаметром до 10 мм, которые соединяются с нижней полой веной. Из хвостатой доли отходят мелкие вены. Скорость кровотока в печени зависит от силы и фазы сокращений сердечной мышцы, достаточного присасывающего действия правого предсердия и полой вены. Волнообразные колебания, вызванные повышением и снижением давления в правом желудочке при нормальных венах покрываются за счет их эластичности, приспособительных возможностей.

Патология печеночных клеток (гепатоцитов) приводит к уплотнению ткани, венозному застою, нарушает адаптационные свойства. И наоборот, прекращение кровотока из-за тромбоза прекращает функции печеночной ткани вплоть до некроза гепатоцитов.

Клиника синдрома Бадда-Киари проявляется при сниженном кровотоке по двум из печеночных вен, перекрытие одного сосуда не вызывает стойких изменений

В результате печень увеличивается в размерах, растяжение капсулы причиняет боль.

В это время пытаются помочь вспомогательные сосуды (непарная вена, межреберные, паравертебральные) и взять на себя перекачивание крови из печени. Но эффект от этого дренажа очень незначителен. Результатом нарушенного кровотока являются изменения в печеночной ткани:

• у половины пациентов обнаруживается гипертрофия хвостатой доли, что усиливает степень сужения нижней полой вены;
• в 1/5 случаев формируется тромб в воротной вене.

Современные классификации

Согласно современной классификации, синдром Бадда-Киари по своему развитию делится на:

1. Первичный — связан с редкой врожденной патологией — мембранозным заращением нижней полой вены. Наибольшая распространенность в Японии и Африке. Диагностируется при обследовании пациента по поводу цирроза печени, варикоза пищеводных вен, неясного асцита.
2. Вторичный — возникает как осложнение перитонита, злокачественной опухоли, болезней печени, мигрирующей формы тромбофлебита, заболеваний крови, повышенного тромбообразования в нижней полой вене.

По происхождению выделяют следующие формы:

• врожденную;
• тромботическую;
• посттравматическую;
• воспалительную — при флебитах, аутоиммунных заболеваниях, после лучевой терапии;
• при злокачественных образованиях;
• связанную с патологией печени.

По месту венозной обструкции различают 3 типа:

• тип I — прекращен кровоток по нижней полой вене и (вторично) по печеночной вене;
• тип 2 — обструкция в области какой-либо крупной печеночной вены;
• тип 3 — полностью перекрыты мелкие вены печени.

По клиническому течению различают острую и хроническую формы.

Стрелкой показан сосуд, забитый тромбом

Клинические проявления острой формы

Как правило, острая форма синдрома Бадда-Киари вызвана внезапным тромбозом на уровне печеночных или нижней полой вены. Симптомы появляются неожиданно на фоне предшествующего удовлетворительного состояния, быстро прогрессируют:

• боли локализуются в эпигастрии и правом подреберье, носят интенсивный характер;
• рвота, в тяжелом состоянии с кровью;
• пожелтение склер и кожи;
• асцит нарастает за несколько дней, не поддается лечению мочегонными средствами, имеется видимое расширение подкожных вен на животе, может сочетаться с жидкостью в плевральной полости (гидротораксом);
• отеки на ногах;
• диарея (понос) присоединяется, если происходит тромбоз и мезентериальных вен.

На эту форму приходится по разным источникам от 5 до 20% подтвержденных случаев, протекает тяжело и заканчивается летальным исходом в течение нескольких дней.

Иногда клиницисты выделяют подострую форму, которая длится до полугода, проявляется кровотечениями из вен пищевода, увеличением массы печени, селезенки, асцитом.

Боли — основная причина обращения к врачу

Как проявляется хроническая форма?

Хроническая форма обнаруживается у 85–95% пациентов, вызывается нетромботическими способами поражения вен (воспаление, фиброз). Может длительно протекать без жалоб или сопровождаться повышенной утомляемостью. Симптоматика проявляется постепенно:

• возможно обнаружение значительного увеличения печени при умеренном болевом синдроме, ее поверхность и край плотные;
• служит причиной кровотечения из варикозных вен желудка, кишечника, пищевода;
• асцит и печеночная недостаточность формируются медленно;
• боли справа в подреберной области;
• рвота и нарастающая иктеричность кожи.

Длительность заболевания — более полугода.

Особенности диагностики

Поскольку заболевание относится к редким, его следует иметь в виду при выявлении у пациента с циррозом или опухолью печени, полицитемией быстрого нарастания признаков гипертензии в портальной системе. А также в случаях развития печеночной недостаточности и острого роста венозного давления у пациентов с неясными болями в животе.

Задачи диагностики сводятся к поиску ответов на вопросы:

1. являются ли выявленные симптомы проявлением синдрома Бадда-Киари;
2. каково возможное происхождение заболевания (первичное или вторичное).

Для этого необходимо:

• обязательно провести сравнительную диагностику синдрома с другими похожими болезнями, одновременно думать о возможности осложнений;
• внимательно изучить анамнез симптоматики, оценить влияние имеющихся хронических заболеваний;
• использовать наиболее информативные способы диагностики.

Расширенная подкожная венозная сеть — признак повышенного давления в портальной вене

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика обязательно должна исключить проявления веноокклюзионной болезни и признаки сердечной недостаточности.

Веноокклюзионная патология формируется у 1/4 пациентов после пересадки костного мозга и химиотерапии. Обусловлена смыканием мелких венул в тканях печени, при этом поражения крупных сосудов, зоны нижней полой вены не наступает. Нет нарастающей печеночной недостаточности.

Сердечная недостаточность имеет свои причины: болезни миокарда, декомпенсация пороков сердца, развитие аневризмы, острый инфаркт миокарда в анамнезе. Среди жалоб преобладают одышка, тахикардия. При правожелудочковой недостаточности печень увеличена, но не настолько болезненна, и отличается по плотности. Асцит нарастает постепенно.

Дополнительное обследование

Типичных для синдрома Бадда-Киари лабораторных показателей нет. В анализах крови возможны:

• лейкоцитоз;
• снижение общего белка и нарушенное соотношение фракций;
• изменения в свертывающей системе;
• повышенные ферментативные печеночные тесты, билирубин.

УЗИ и компьютерная томография указывают на снижение кровоснабжения хвостовой доли и соседних участков печени.

На магнитноядерной томограмме видны неодинаковые по гомогенности участки печеночной ткани, увеличение хвостовой доли.

Наиболее достоверными методами являются исследования сосудов с контрастными веществами (ангиография нижней полой вены, веногепатография). Они наглядно позволяют судить о локализации тромбоза или флебита, степени нарушенного кровообращения.

Биопсия печеночной ткани указывает на атрофию клеток гепатоцитов в центральной зоне каждой дольки, застой в венулах, мельчайшие тромбозы.

Лечение, цели и способы

Лечение синдрома Бадда-Киари направлено на устранение венозного блока печени и снижение портальной гипертонии, профилактику осложнений. Обязательна госпитализация пациента.

Медикаментозная терапия

Эффект только медикаментозного лечения слабо выражен, дает кратковременное улучшение. Доказано 2-летнее продление жизни у 80–85% пациентов. Поэтому совершенно отказаться от терапии лекарствами нельзя. В назначениях используются препараты:

• Антикоагулянтного действия (Клексан, Фрагмин).
• Тромболитики (Стрептокиназа, Алтеплаза, Стрептодеказа, Урокиназа), Каждый препарат имеет свою схему введения, индивидуальную дозировку. На препараты этой группы возлагается надежда на растворение тромбов. Лекарство вводится внутривенно или через катетер максимально близко к полой вене.
• Мочегонные средства применяются в сочетании с ограничением жидкости, соли и добавлением калия. Для этого наиболее подходят диуретики, являющиеся производными Спиронолактона (Верошпирон) и Фуросемида (Лазикс). Они назначаются внутрь каждые 6 часов.
• Для поддержки осмотического давления в кровь вводятся белковые гидролизаты.
• При выраженном циррозе печени назначаются β-адреноблокаторы.
• Начавшееся кровотечение требует переливания эритроцитарной массы, плазмы.

Если консервативным путем не удается убрать гипертензию в портальной системе, то применяются хирургические методы.

Особенность асцита — плохая реакция на диуретические средства

Виды хирургического вмешательства

Вид операции при лечении синдрома Бадда-Киари определяется причиной механической непроходимости вен печеночной зоны, выявленной при ангиографии.

При врожденном мембранозном заращении участка нижней полой вены проводятся:

• баллонная дилатация с последующей установкой стента в сосуд;
• иссечение поврежденного сосуда (мембранэктомия) с использованием транскардиального подхода.

Эффект от мембранэктомии с ангиопластикой наблюдается у 90% прооперированных пациентов, но почти каждый четвертый нуждается в повторной операции. При диффузном тромбозе печеночных вен положительный результат достигается только в 56% случаев.

Создание шунтов для переброса крови из печеночного кровотока выше в полые вены имеет целью:

• снижение давления внутри долек печени;
• уменьшение асцита;
• предотвращение кровотечения.

Они чаще всего устанавливаются при хронической форме синдрома, когда имеется запас времени. Любые оперативные подходы продляют жизнь пациентам, но не избавляют от болезни.

Основной способ — пересадка печени — тоже не является абсолютным, но дает выживаемость в течение четырех лет до 95%. Поскольку подобные операции применяются не очень давно, длительных наблюдений пока нет.

При развитии выраженной печеночной недостаточности, энцефалопатии используется только симптоматическое лечение, поскольку изменения необратимы.

Острая форма сопровождается смертельным исходом за несколько дней от печеночной комы, инфаркта кишечника с разлитым перитонитом.

Общий показатель выживаемости 10 лет и более наблюдается у 55% пациентов. В основном это люди с хроническим и подострым течением, без злокачественных образований.

Синдром Бадда-Киари пока считается неизлечимым. Дальнейшее развитие трансплантологии позволит расширить показания и улучшить эффективность терапии.