Перелом шейки бедра у пожилых людей

Перелом шейки бедра – это тяжелая травма, которая чаще развивается у пожилых людей. Возрастные изменения в костной ткани связаны с остеопорозом, что приводит к снижению прочности костей и высокому риску развития переломов. Анатомические особенности шейки бедра и ее кровоснабжения у пожилых пациентов обуславливают плохое заживление дефекта без оперативного вмешательства. Хирургическое лечение заболевания перелом шейки бедра в пожилом возрасте не только позволяет восстановить нормальную двигательную активность, но и спасти больному жизнь.

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав – это самое крупное сочленение в организме человека, которое выполняет опорную функцию и участвует в процессе движения. Он состоит из вертлужной впадины, образуемой костями таза, и головки бедренной кости. Тазобедренный сустав имеет шаровидную форму, ограничен суставной сумкой и укреплен мощными связками и мышцами. Спереди сочленения находятся мышцы передней группы бедра, а сзади – ягодичные мышцы.

Головка бедра покрыта толстым слоем гиалинового хряща, в норме его толщина составляет около 4-х мм. Вертлужная впадина выстлана хрящевой тканью. При движении в сочленении хрящ предупреждает трение костей относительно друг друга, что обуславливает амортизацию и предупреждает преждевременное разрушение сустава. Для усиления прочности сочленения между головкой бедра и дном вертлужной впадины находится круглая связка.

Головка соединена с телом бедренной кости посредством шейки. Это место является уязвимым участком для повреждения в пожилом возрасте. У молодых людей кровоснабжение головки бедра происходит посредством сосудов, которые находятся в толще кости, проникают в сустав через его капсулу и расположены в круглой связке. С 30-летнего возраста эти артерии постепенно облитерируются и практически полностью закрываются у пожилых людей после достижения 60-ти лет.

Схематическое изображение перелома в области шейки бедра

Недостаточное кровоснабжение головки бедра приводит к незаращению переломов у пожилых больных при проведении консервативного лечения. Травма шейки бедра относится к внутрисуставным переломам, что повышает риск плохой консолидации поврежденных костей. Смещение костных отломков является показанием для хирургического вмешательства в молодом возрасте, а травма у пожилых людей любой сложности требует проведения операции. Консервативное лечение назначают при выявлении абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству по состоянию здоровья. Операцию не проводят при параличах нижних конечностей, когда восстановление двигательной активности больного не целесообразно.

Причины и механизм травмы

Перелом появляется при воздействии на кость травмирующей силы, которая превышает запас прочности костной ткани. Бедренная кость имеет крупные размеры и обладает высокой прочностью. В молодом возрасте повреждения в области шейки бедра встречаются довольно редко и возникают вследствие интенсивного воздействия травмирующего фактора – падение с большой высоты, дорожно-транспортные аварии.

У пожилых людей в силу возрастного уменьшения прочности костей, шаткости походки вследствие нарушения мозгового кровообращения и снижения остроты зрения часто возникают падения с высоты собственного роста. Деформация костей с явлениями остеопороза возникает при ударе слабой силы, особенно в области шейки бедра. После перелома нарушается целостность артерий, питающих головку бедерной кости, многие из которых к моменту травмы уже не функционируют.

Слева направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный перелом

После репозиции костных отломков и иммобилизации ноги при помощи гипсовой повязки сращение дефекта становится невозможным из-за нарушения кровоснабжения костной ткани. Длительный постельный режим приводит к фатальным последствиям для пожилого человека. Развивается сердечная недостаточность, появляется застойная пневмония, образуются пролежни.

Эти осложнения значительно ухудшают общее состояние, устойчивы к проведению лечебных мероприятий и вызывают летальный исход в течение года после травмы. Кроме того, лишенная кровоснабжения головка бедра подвергается асептическому некрозу, полностью разрушается, что вызывает необратимые нарушения в анатомическом строении и функционировании тазобедренного сустава. Патологический процесс навсегда приковывает больного к постели, ухудшает качество жизни и не оставляет надежды на выздоровление.

Классификация переломов

Перелом шейки бедра у пожилых людей, независимо от тяжести травмы, считается серьезной проблемой. Однако некоторые виды повреждений легче поддаются лечению, другие характеризуются длительным восстановительным периодом и часто вызывают развитие осложнений.

Как и другие переломы, повреждения шейки бедренной кости могут быть открытыми и закрытыми. У пожилых людей значительно чаще встречаются закрытые травмы. При этом костные отломки не образуют рану кожных покровов и не сообщаются с внешней средой. Переломы могут сопровождаться смещением костных отломков или травма не вызывает отклонения костных отломков от нормальной оси. Наиболее тяжелое течение имеют повреждения, когда отломки кости смещаются относительно своей физиологической оси.

Травмы со смещением отломков кости имеют более тяжелое течение

Для выбора тактики лечения и прогноза травмы весомое значение имеет расположение линии перелома. В зависимости от локализации дефекта шейки бедра выделяют переломы:

• базисцервикальные – дефект костной ткани находится у основания шейки бедренной кости, наиболее удален от головки;
• трансцервикальные – дефект костной ткани находится непосредственно в шейке бедра;
• субкапитальные – дефект костной ткани находится у основания головки бедра.

Наиболее тяжелыми травмами, которые чаще вызывают асептический некроз головки и незаращение перелома, считаются субкапитальные дефекты бедра.

Кроме локализации линии перелома, немаловажное значение имеет ее угол наклона. Согласно этим характеристикам выделяют переломы:

• первой степени – угол наклона не превышает 30 градусов;
• второй степени – угол наклона находится в пределах 30-50 градусов;
• третьей степени – угол наклона составляет более 50 градусов.

Чем горизонтальнее располагается линия дефекта кости, тем больше шансов на сращение перелома. При третьей степени заращение участка повреждения костной ткани наименее вероятно.

Таким образом, прогноз для выздоровления после перелома шейки бедренной кости ухудшается с увеличением возраста больного, при вертикальном расположении линии дефекта кости в области головки бедра.

Клиническая картина

Перелом шейки бедра у пожилых людей может произойти при падении с высоты собственного роста или ударе бедром о твердую поверхность. Для формирования дефекта кости достаточно незначительной травмирующей силы. Во время травмы пожилой человек может ощущать боль различной степени интенсивности. Иногда болевой синдром довольно слабый и не вызывает ухудшения общего состояния. Боль усиливается при попытке движения поврежденной ногой. В состоянии покоя больные не ощущают дискомфорта в области травмы.

Ротация стопы наружу при переломе шейки бедренной кости

Клинические проявления перелома в области шейки бедра:

• боль во время движения в поврежденном тазобедренном суставе;
• невозможность опираться на ногу на стороне повреждения;
• укорочение ноги в результате смещения костных отломков;
• наружная ротация (поворот стопы наружу) в положении лежа на спине;
• невозможность поднять пятку больной ноги (симптом прилипшей пятки);
• хруст в участке перелома при ощупывании тазобедренного сустава или попытках движения ногой.

В пожилом возрасте редко развивается отек в участке перелома и не образуется подкожная гематома.

Диагностика

После возникновения травмы бедра пострадавшего следует доставить в травматологическое отделение для диагностики повреждения и проведения терапии. Для этого необходимо срочно вызвать карету скорой помощи. Медики проведут обезболивание, иммобилизуют поврежденную конечность пневматической шиной или шиной Дитерихса. Транспортная иммобилизация предупреждает травмирование осколками кости мягких тканей по пути в лечебное учреждение.

На рентгенограмме определяют характер травмы и расположение костных отломков

В травмпункте врач осматривает место перелома, оценивает тяжесть травмы, клинические проявления и общее состояние больного. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое обследование тазобедренного сустава, на котором выявляют характер перелома, смещение костных отломков, расположение линии дефекта костной ткани. В тяжелых диагностических случаях назначают магнитно-резонансную томографию (сокращенно МРТ), которая позволяет обнаружить дефект кости и нарушение целостности мягких тканей (мышц, связок, нервов, сосудов).

Лечебная тактика

Лечение перелома в области шейки бедренной кости в пожилом возрасте проводят хирургическим путем. При выявлении противопоказаний к операции назначают консервативную терапию. Хирургическое вмешательство невозможно при тяжелой сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности, осложненном течении сахарного диабета, недавно перенесенном инфаркте миокарда. Операция не показана при параличе нижних конечностей, которые возникли до момента травмы вследствие инсульта.

Также можете почитать:Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Консервативные методы лечения малоэффективны в пожилом возрасте и назначаются при невозможности оперативного вмешательства. На поврежденный тазобедренный сустав накладывают гипсовую повязку после репозиции костных отломков. Целью репозиции является не столько восстановление прежнего анатомического положения шейки бедра, сколько придание отломкам кости оптимального положения для образования костной мозоли. При этом линии перелома придают горизонтальное положение, которое улучшает сращение костей. В тяжелых случаях применяют скелетное вытяжение.

Консервативные методы терапии сопряжены с длительным постельным режимом, что негативно сказывается на здоровье пожилых пациентов. Обездвиживание в течение длительного времени (3-6 месяцев) вызывает развитие осложнений:

• нарушение работы сердечно-сосудистой системы;
• образование тромбов в глубоких венах и тромбоэмболии системы сосудов легочной артерии;
• формирование пролежней;
• застойные явления в легких (застойная пневмония);
• атрофия мышц нижней конечности;
• анкилоз (неподвижность) тазобедренного, коленного сустава.

Протезирование тазобедренного сустава улучшает прогноз травмы в области шейки бедра

В современной травматологии «золотым стандартом» терапии переломов шейки бедра у пожилых больных считается эндопротезирование тазобедренного сустава. После хирургического вмешательства значительно сокращаются сроки восстановительного периода, сохраняется двигательная активность и возможность самообслуживания.

В пожилом возрасте чаще поводят однополюсное протезирование, которое заключается в замене протезом головки и шейки бедра. При этом вертлужная впадина не подвергается хирургическому вмешательству. Недостатком такой операции является трение имплантанта о хрящевую прослойку вертлужной впадины и быстрое истирание гиалинового хряща. Из положительных сторон можно отметить небольшую травматичность и продолжительность хирургического вмешательства, что немаловажно в пожилом возрасте. Прочность и срок службы однополюсного протеза обычно соответствует двигательной активности и образу жизни пожилых пациентов.

В связи с развитием возрастного остеопороза эндопротез закрепляют при помощи полимерного цемента. Это позволяет лучше зафиксировать имплантант и предупреждает прорезывание протезом костной ткани бедренной кости. При нормальном состоянии кости ставят имплантант с пористым покрытием, который со временем прорастает костной тканью и таким образом закрепляется в бедре. Эта методика называется бесцементной и не требует дополнительной фиксации протеза полимерами.

Заживление тканей после операции и восстановление двигательной активности занимает 1-2 месяца. Для повышения эффективности терапии после хирургического вмешательства назначают физиопроцедуры, массаж и занятия лечебной гимнастикой. Реабилитационный период помогает вернуться к привычной двигательной активности в кратчайшие сроки.

Перелом шейки бедра у пожилых людей относится к тяжелой травме, которая в большинстве клинических случаев требует хирургического лечения – протезирования тазобедренного сустава. Проведенная операция предупреждает несращение дефекта костей и другие тяжелые осложнения, помогает вернуться к двигательной активности, избежать инвалидности и ранней смертности.