Гигрома суставов

Наряду с заболеваниями суставов и сухожилий воспалительного, дистрофического или аутоиммунного происхождения, существуют и различные опухоли, образованные из тканей этих структур. В частности, одним из видов доброкачественных новообразований является гигрома, называемая также ганглионом или синовиальной кистой.

Это заболевание регистрируется преимущественно у женщин, причем молодого возраста (от 20 до 30 лет); в пожилом возрасте или у детей и подростков случаи гигром чрезвычайно редки.

Новообразования формируются в дистальных отделах нижних и верхних конечностей, там, где синовиальные капсулы суставов не имеют массивных мышечных масс, которые их окружают, а также в зонах, где сухожилия мышц-сгибателей или разгибателей располагаются максимально близко к поверхности кожного покрова.

Наиболее часто синовиальные кисты локализуются в области лучезапястного сустава, причем преимущественно на его тыльной поверхности, то есть там, где под кожей проходят сухожилия мышц-разгибателей кисти и пальцев. Несколько реже они регистрируются на ладонной поверхности запястья, еще реже – на стопе, зоне голеностопного сустава, пальцах рук.

У девушек 20-30 лет синовиальные кисты образуются чаще, чем у других категорий пациентов

Строение гигромы

Гигрома – это полостное образование, имеющее достаточно прочную и эластичную оболочку. В большинстве случаев оно выпирает из-под кожного покрова, поэтому даже небольшие опухоли уже можно констатировать визуально, что очень благоприятно для ранней диагностики и проведения терапии. Кисты легко прощупываются, причем, в зависимости от сроков образования и размеров, они могут быть или абсолютно безболезненными, или доставлять пациенту ощутимый дискомфорт и боль.

При пальпации ганглион обычно мягкий и упругий, имеющий шаро- или овалообразную форму, что объясняется строением его капсулы. Она образована соединительной тканью, которая считается видоизмененной синовиальной оболочкой сустава, бурсы (околосуставной сумки) или влагалищем сухожилия. Эта нетипичная соединительная ткань кисты обладает способностью к дальнейшему росту и продуцированию патологической жидкости, заполняющей ее полость. Такими характеристиками капсулы гигромы и объясняется тот факт, что новообразование не останавливает свой рост в принципе и постоянно увеличивается в размерах, доходя иногда (в запущенных случаях) до очень впечатляющих параметров.

С другой стороны, непрерывно образующиеся клетки синовиальной кисты никогда не малигнизируются, то есть доброкачественный ганглион не имеет возможности стать злокачественным. В прогностическом плане это очень оптимистично и благоприятно для здоровья и жизни пациента. Однако даже после радикальной терапии, то есть после удаления опухоли, всегда остается опасность рецидива заболевания, что опять же объясняется особенностями измененных клеток оболочки новообразования.

Существуют некоторые различия в характеристиках капсул поверхностных и более глубоких гигром. Так, в случаях практически подкожного расположения стенки синовиальных кист являются более плотными и толстыми, с почти хрящеподобной консистенцией; они спаяны с окружающими их структурами. Если гигрома лежит глубже, например, сопровождает сухожильное влагалище и локализуется между мышечными группами, то ее стенки более тонкие, подвижные и не спаянные с другими тканями.

Гигромы на запястье часто связаны с суставной капсулой

Жидкость, заполняющая гигрому, имеет желеподобное состояние и является серозной, напоминающей состав обычного межклеточного содержимого. Кроме того, в ней отмечается большой процент фибрина или слизи, иногда имеется и геморрагическая составляющая. Если изучить содержимое под микроскопом, то, в отношении различных клеток, в нем отмечается большое количество лимфоцитов или лейкоцитов, иногда эритроцитов. Также отмечаются кристаллы холестерина, скопления фибрина. Отмечено, что мелкие кисты отличаются более густым, со значительным содержанием фибрина, содержимым. Чем новообразование крупнее, тем жидкость более водянистая.

На внутренней поверхности стенки капсулы могут визуализироваться разрастания соединительной ткани, кровоизлияния, некротические очаги с признаками кальциноза. Из-за соединительнотканной пролиферации (разрастания) нередко формируются перемычки или тяжи, которые разделяют полость гигромы на отдельные пространства и карманы.

Причины и механизм образования

Как и в случаях множества других заболеваний, точные причины гигром не установлены. Но имеются предположения о следующих факторах, которые можно считать предрасполагающими с очень большой долей вероятности:

• наследственная предрасположенность, что подтверждается повторениями случаев формирования ганглионов у родственников;
• однократная, но достаточно серьезная травма сустава или сухожилия, после которой начинается нетипичное разрастание соединительной ткани с развитием доброкачественной опухоли;
• хроническая травматизация, характерная для некоторых видов профессиональной или спортивной деятельности (например, если человек в течение дня постоянно совершает движения в лучезапястном суставе, то возможность появления гигромы запястной локализации намного возрастает).

Содержимое ганглиона может состоять из эритроцитов и нитей фибрина

Все эти факторы являются «пусковыми», то есть именно из-за их воздействия начинается разрастание соединительной ткани со скоростью, намного превышающей потребность в физиологической регенерации. Кроме того, в результате влияния предрасполагающих моментов происходит и разделение клеток соединительной ткани сухожильных влагалищ или суставных сумок на два вида. Одни из них начинают бесконтрольно и усиленно делиться, обеспечивая появление и рост гигромы (при микроскопическом исследовании они обладают формой «веретена»). Другие же, сферической формы, становятся производителями жидкости, которая постепенно заполняет образующееся пространство.

Этот факт очень важен для понимания механизма развития рецидивов ганглионов. Если во время хирургического вмешательства хотя бы очень малая часть веретенообразных или сферических клеток остается не удаленной, то, продолжая делиться и вырабатывать жидкостную составляющую, они вскоре образуют новую синовиальную кисту, являющуюся рецидивом.

Данный современный взгляд на механизм появления новообразований и их рецидивов принципиально отличается от прежнего представления. Ранее считалось, что стенки гигром являются просто выпячиваниями капсул суставов, сухожильных влагалищ или околосуставных сумок, а их содержимое – это произвольное сочетание межклеточной и синовиальной жидкостей. Эта теория никоим образом не могла объяснить ни продолжающийся рост кистозных образований, ни появление рецидивов после, казалось бы, радикального удаления опухоли.

Именно удивительная способность даже очень небольшого количества клеток ганглия дать начало новой кисте, может дать ответ на вопрос, опасна ли гигрома и насколько. С одной стороны, в клинической практике пока не зарегистрировано ни одного случая озлокачествления синовиальных кист. Но, с учетом постоянного ухудшения качества питания, усиления лекарственной нагрузки и негативного влияния факторов внешней среды, этот факт вовсе нельзя считать постоянным и непреложным.

Однократная, но сильная травма может привести к формированию синовиальной кисты

С другой стороны, гигрома сустава, к примеру, постоянно увеличиваясь в размерах, самым отрицательным образом воздействует на все суставные структуры, что значительно снижает их функциональность. Если же взять во внимание возможность ее неоднократных рецидивов, то можно сказать так: «Да, действительно, некоторые локализации и типы гигром все-таки могут представлять некоторую опасность для здоровья пациента, но ни в коем случае для жизни».

Разновидности и симптомы

Гигромы, как правило, увеличиваются в размерах медленно; иногда лишь через несколько лет человек может обнаружить, что маленькое мягкое выпячивание на стопе, например, превратилось в ощутимую проблему. Оно стало источником боли, дискомфорта в косметологическом смысле, начало мешать при ношении обуви. Нередко постоянный рост синовиальной кисты приводит к тому, что нарушаются иннервация и кровоснабжение в соответствующей части конечности, а из-за раздражения нервных окончаний формируется стойкий болевой синдром.

Субъективные ощущения пациентов могут быть различными, что объясняется как размером и «стажем» новообразования, так и его локализацией и взаимоотношениями с окружающими тканями.

В целом, все симптомы гигромы можно представить следующим образом:

• визуально отмечаемое подкожное или более глубоко расположенное образование, видимое при сгибании или разгибании сустава (в случаях локализации под связкой ганглион может очень долго оставаться незамеченным зрительно, но все-таки формирует другие характерные признаки);
• консистенция при прощупывании мягкая и эластичная или плотная и твердая, похожая на рубец или хрящевую ткань;
• наличие четкой капсулы;
• в большинстве случаев новообразование при прощупывании подвижно и легко смещается в стороны, но его перемещения ограничиваются степенью спаянности с соседними тканями (как уже указывалось, практически не спаяны с окружающими структурами гигромы, происходящие из сухожильных влагалищ);
• наличие болевых ощущений, если киста начинает воздействовать на нервные окончания; также боль появляется, если происходит механическое сдавливание гигромы (при ударах или воздействии одеждой и обувью). Болевой синдром может протекать с иррадиацией или без нее, быть связанным и усиливаться после физической нагрузки. Почти 70% всех синовиальных кист характеризуются болью, имеющей различную интенсивность.
• кожный покров над гигромами, как правило, не изменен; однако в редких случаях (при больших размерах ганглионов и их длительном развитии) может отмечаться покраснение, сухость или истончение дермы.

Дистальные участки пальцев являются одной из самых частых локализаций гигром

Некоторыми особенностями отличаются гигромы различной локализации. Как уже отмечалось, самые «излюбленные» места для новообразований – это дистальные отрезки конечностей. Наиболее часто они диагностируются на запястье, пальцах рук, наружной части стопы и голеностопном суставе. Более редки синовиальные кисты коленных или локтевых суставов.

Самая частая локализация – зона запястья, причем его наружная (тыльная) сторона. Близость сухожилий к поверхности определяет тот факт, что в большинстве случаев гигрома обнаруживается уже в самом начале своего развития, то есть даже при небольших размерах. При сгибании кисти она становится особенно заметной. На внутренней стороне лучезапястного сустава кисты формируются реже, локализуясь под сухожилиями мышц-сгибателей или в центре зоны, или рядом с возвышением большого пальца.

Также нередко гигромы начинают развиваться на ладонной или тыльной поверхности пальцев рук. На тыльной стороне их более типичное расположение – это область дистальной (ногтевой) фаланги и соседний межфаланговый сустав. Такие новообразования небольшие по размерам и достаточно редко сопровождаются болевым синдромом. На ладонной стороне гигромы образуются более внушительных размеров, занимая две соседние фаланги и вызывая появление боли при малейших движениях пальцами или кистью, а также при попытках схватить какой-либо предмет.

В области стопы синовиальные кисты развиваются только на тыльной стороне, в зоне плюсны или пальцев, а также на передней стороне голеностопного сочленения. Чаще всего они не вызывают боли, но, при постепенном росте и достижении определенного размера, все же начинают мешать человеку при ношении обуви и становятся источником болевых ощущений. В этих случаях также повреждается и кожный покров над гигромой, вплоть до начала воспалительного процесса.

Рентгенологическое исследование отлично помогает в диагностике синовиальных кист

Кисты в зоне коленей имеют, как правило, более глубокое расположение, чем гигромы дистальных зон. Их медленный рост нередко приводит к поздней диагностике, когда новообразование приобретает внушительные параметры, деформирует колено и становится препятствием для совершения в суставе всех необходимых движений.

Гигрома у детей – это очень редкий, но возможный диагноз, причем локализация этих доброкачественных новообразований – колени или лучезапястная область. Их обнаружение обычно происходит в возрасте 6-10 лет, то есть гигрома у ребенка практически всегда является приобретенной. Однако в клинической практике зарегистрированы случаи, когда диагностирование синовиальной кисты совершалось сразу после рождения малыша, то есть она являлась врожденной.

Особенности диагностики

В подавляющем большинстве ситуаций диагностика патологии совершается без затруднений, основываясь на характерной клинической картине, жалобах пациента, характерных чертах развития гигром. Но иногда, особенно при их глубокой локализации или близости к суставным структурам, требуется более детальное изучение синовиальных кист. Для этого необходимы дополнительные инструментальные исследования: рентгенологическое, ультразвуковое, томографическое. Также прибегают и к биохимическому и микроскопическому изучению содержимого гигром посредством пункции их полости.

Данные методы предоставляют достаточно информации, чтобы провести также и дифференциальную диагностику. Это необходимо, чтобы исключить у пациента многие другие типы новообразований мягких, костных или хрящевых тканей. К примеру, липомы, атеромы, эпителиальные кисты.

Лечение

Как показывают десятилетия практики борьбы с гигромами, консервативные методы не способны привести к окончательному выздоровлению пациента. Никакие удаления содержимого из полости кисты с последующим ее принудительным склерозированием, физиолечение или наружное использование лекарственных мазей не могут оказать эффективного воздействия на главную причину начала роста опухоли, а именно – на перерождение клеток соединительной ткани. Если этот очаг, несмотря на использование комплекса терапевтических способов, все-таки остается не удаленным, то рост гигромы начинается снова. И это подтверждается огромным количеством рецидивов после консервативной терапии (почти 90%).

Хирургическое лечение гигром является самым эффективным

Поэтому на сегодняшний день самым результативным методом лечения синовиальных кист является только их хирургическое удаление. Пациентам, которым гигромы доставляют выраженные болевые ощущения, этот способ лечения предлагается в 100% случаев. Кроме того, операция считается необходимой, если киста быстро увеличивается в размерах, что сопряжено с неизбежным вовлечением в процесс кровеносных сосудов и нервных проводников, а также если она значительно ограничивает движения в суставе. Хирургическое вмешательство также предлагается, если гигрома доставляет психологический дискомфорт пациенту из-за своего неэстетичного облика.

Оперативное лечение совершается, как правило, под местным обезболиванием. Ход вмешательства в каждом случае индивидуален, что определяется локализацией, глубиной и размером опухоли. Но смысл всего радикального лечения заключается в следующем:

• полностью удалить все содержимое;
• удалить капсулу гигромы, включая ее основание, иначе рецидив заболевания будет неизбежным. Поэтому иссечение оболочки совершается вплоть до ее соединения с сухожильным влагалищем или суставной капсулой, то есть удаляется весь первоначальный патологический очаг в соединительной ткани, клетки которого являются «перерожденными».

Хирургическое вмешательство происходит быстро, в течение 30-60 минут. Оно может совершаться традиционным способом (с помощью скальпеля) или посредством лазерного луча. После иссечения патологических тканей края сухожильного влагалища или капсулы сустава сшиваются, при необходимости соединяются мышечные структуры. Затем на рану накладываются швы, и пациент выписывается под амбулаторное наблюдение хирурга.

Вместо скальпеля хирург может использовать лазерный луч

По сравнению с традиционным методом, операция с помощью лазера считается менее травматичной и болезненной, совершается в 2 раза быстрее, но, одновременно с этим, она обладает очень существенным недостатком. Он заключается в том, что лазерный луч не может удалить так называемые «ворота» гигромы, поэтому при данном способе лечения вероятность рецидивов намного выше.

Гигромы достаточно легко поддаются терапии, что практически не зависит от их расположения и размеров. Важно, чтобы пациенты обращались за хирургической помощью своевременно, на самых первых этапах развития патологии.